Pruebas diagnósticas.💉🧪

Colaborador: Dr José Luis Mullor (laboratorios Biotech).

Para entender el significado de los diferentes tipos de test para detectar la infección por coronavirus SARS-CoV2, es necesario entender los siguientes conceptos:

  • Estructura del coronavirus: el coronavirus está formado por una cadena de ARN (material genético) (a) envuelto en una membrana con proteínas (que le dan forma de corona) (b).
  • Anticuerpos: cuando el virus entra en contacto con nuestro sistema inmunitario, se producen anticuerpos frente a distintas proteínas del coronavirus. De esa manera el sistema inmunitario lucha contra el virus.
    • Anticuerpos IgM (aproximadamente tras 5 días desde el inicio de los síntomas).
    • Anticuerpos IgG (aproximadamente tras 14 días desde el inicio de los síntomas).
  • Tener anticuerpos no es sinónimo de no tener el virus, ni tampoco significa que hayamos desarrollado respuesta protectora frente a él, ya que aún no hay estudios en humanos que lo demuestren. Lo que significa es que hemos estado en contacto con el virus y nuestro sistema inmunitario ha desarrollado anticuerpos contra él.
Pruebas diagnósticas.💉🧪 1

Tipos de pruebas diagnósticas (test).

Rápidas

  • Detectar proteínas del coronavirus en el exudado nasofaríngeo (secreciones de lo más profundo de la nariz).
    • Utilidad: detecta a las personas enfermas cuando pueden infectar mucho. Personas enfermas con una alta carga viral.
    • Ventajas: cuando es positivo indica la presencia del virus. Producen resultados en 15 minutos. Pueden utilizarse de forma masiva. Indicada para personas sintomáticas.
    • Inconvenientes: pueden ser negativos si la cantidad del virus en la muestra es pequeña. Se debe recoger la muestra (exudado nasofaríngeo) de forma adecuada (se requiere personal entrenado). El ministerio no indica como funcionan en personas asintomáticas.
  • Detectar anticuerpos frente al coronavirus en la sangre.
    • Utilidad: detecta a las personas que han estado en contacto con el coronavirus, si han generado una respuesta inmunológica.
    • Ventajas: producen resultados en 20 minutos. Ofrecen información sobre las personas que han estado en contacto con el virus. Son muy sensibles a partir del día 11 de los síntomas.
    • Inconvenientes: no son válidos durante los primeros días de la infección, ya que el sistema inmune tarda unos días en generar anticuerpos. No son válidos para identificar a las personas con capacidad para contagiar a otras. La infección no siempre genera una respuesta inmunológica, por tanto, tras una PCR positiva no siempre se detecta la presencia de IgG.

Las pruebas rápidas se basan en la detección inmediata de la cantidad de virus, sin proceso de amplificación ni purificación. Por ello, hace falta una alta carga viral que a veces se confunde con la capacidad infectiva del paciente. Aunque lógicamente una persona con una alta carga vírica probablemente será más infecciosa, no se sabe a qué nivel de carga viral deja de ser infecciosa. Por otro lado, hay más posibilidades de falsos negativos, luego un resultado negativo no implica que la persona tenga poca carga viral y no sea infecciosa.

TEST RÁPIDO DE ANTÍGENOS.

Otro test muy empleado recientemente es el test rápido de antígenos. En este caso no se produce una amplificación de la proteína detectada (donde está el antígeno), sino que se detecta directamente la cantidad que hay en la muestra. Se produce una pequeña amplificación de la señal mediante el “revelado”, pero en ningún caso como en la PCR. Por eso, este tipo de tests rápidos requieren de niveles altos de la molécula del virus a detectar, en este caso la proteína del virus. Esto hace que los límites de detección sean muy altos: hace falta una carga de proteínas (virus) muy alta para que se detecte. Claramente, un positivo será positivo porque efectivamente tiene suficiente virus para que sea detectado, pero un resultado negativo puede serlo porque no tiene bastante carga vírica. ¿Esta cantidad más pequeña nos asegura que la persona no es infecciosa porque es negativa en el test de antígenos? Definitivamente NO. Hay una zona gris cuyos límites no están definidos donde las personas negativas en antígenos pueden ser positivas en PCR y algunas serán infecciosas y otras no, pero no sabemos para cada caso particular cuando es una situación u otra.

¿Cuándo usar el test rápido de antígenos? Tal y como recomienda el Ministerio de Sanidad, en casos sintomáticos y cuando sea necesario conocer la presencia de SARS-CoV-2 de manera urgente. Sería el caso de una sala de Urgencias hospitalarias, una sala de operaciones de trauma, etc. Casos donde la interacción con el paciente va a ser inmediata y necesaria. En otros casos, mejor esperar al resultado de la PCR.

En resumen, con tantas vidas en juego, mejor ser precavidos.

Las pruebas rápidas son útiles si el resultado es positivo y se asocia a unos síntomas.

Lentas.

Requiere de personal y equipamiento especializado para su realización. Si bien este aspecto enlentece la obtención del resultado también proporciona mayor seguridad.

  • Estudio de anticuerpos mediante pruebas de laboratorio (sangre)
    • Requieren de personal entrenado y equipamiento especializado.
    • Permite conocer la clase y subclase de anticuerpos (IgM,IgG), así como su cuantificación (cantidad en sangre).
  • PCR (PCR = reacción en cadena de la polimerasa).
    • La prueba consiste en detectar material genético del virus (ARN) en el exudado nasofaríngeo o saliva, amplificado mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Requiere 4 horas. Es considerada la prueba de referencia.
    • Cuando es positiva indica que la persona tiene el virus, está afecta y que puede contagiar a otras personas. El poder de detección de la prueba es mayor durante los primeros días de infección y va disminuyendo a medida que pasan los días. Se debe recoger la muestra (exudado nasofaríngeo) de forma adecuada (se requiere personal entrenado). Recientemente se ha validado el uso de la muestra salivar para la detección del virus por PCR.

Una prueba puede dar negativa:

  • Recogida inadecuada de la muestra (exudado nasofaríngeo).
  • Limitaciones propias de los test de detección. Límite de tección alto.
  • Personas en contacto con el coronavirus que aún no han desarrollado la infección (es decir, se ha realizado la prueba demasiado pronto).
  • Cuando se ha superado la infección y el paciente no es contagioso.

La prueba patrón o más fiable es la PCR

¿Por qué? Tal como recoge el Ministerios de Sanidad, la CDC americana y la ECDC europea es una técnica de amplificación y eso hace que sea muy sensible, es decir, es capaz de detectar pocas copias del virus. En segundo lugar, porque es un test de doble positivo con un control interno de toma de muestra, por lo que es muy difícil dar un falso positivo.

El test de amplificación de la PCR para la detección de SARS-CoV-2 se basa en un doble positivo (en algunos casos triple positivo). Esto quiere decir que se tienen que detectar dos fragmentos del virus de manera independiente. Es decir, podríamos tener un falso positivo por un fragmento en un caso concreto, pero dos falsos positivos en la misma prueba es muy difícil. Sí que puede ocurrir que durante la toma de muestras haya una contaminación cruzada porque no se limpian o cambian los guantes, pero es un tema de protocolo de la extracción para evitar contaminaciones, no es un problema de la técnica. Este tipo de contaminaciones se puede dar con cualquier técnica, no es específica de la PCR.

Es importante saber que la cifra de copias dada por la PCR (Ct= ciclos necesarios para la amplificación) no se considera un criterio para determinar la infectividad de una persona.

¿Cómo funciona la amplificación de la PCR?

Muchos recordaréis el cuento del inventor del ajedrez que tras presentárselo al rey y estar éste encantado con el juego, le pidió que le diese un grano de trigo por la primera casilla, 2 por la segunda, 4 por la tercera, 8 la cuarta, 16 la quinta y así sucesivamente. El rey pensó que el trato era aceptable y que no sería mucho trigo, pero su sorpresa fue mayúscula cuando le dijeron que eran más de 18 trillones de granos de arroz. No sé si en aquella época manejaban trillones, pero al contable no le haría ni pizca de gracia. El tablero de ajedrez tiene 64 casillas, nuestra PCR hace 40 ciclos de amplificación.

Es decir, si hubiese una molécula de material genético, un virus, en teoría podríamos obtener hasta 550,000,000,000 copias de la molécula que se detectan por fluorescencia. Lo importante es que obviamente es más fácil de detectar esa cantidad de moléculas que una sola y teniendo en cuenta que con el virus suele haber muchas copias, tenemos que la técnica de PCR puede detectar muy pocas copias del virus. Es por tanto la técnica con mayor sensibilidad. Esta sensibilidad que normalmente es una virtud para la detección del virus, en el actual entorno de la pandemia ha fomentado la idea de que se detectan positivos que no son infecciosos. Esta afirmación genera la falsa idea de que un positivo por PCR con Ct (ciclos necesarios para la amplificación) alta no es infeccioso. Sí es verdad que hay un número de PCR positivos que no son infecciosos, pero nadie sabe quienes son o como identificarlos. Se suele decir que “la mayoría de asintomáticos” no son infecciosos “porque tienen Ct altos”. Pero no se define qué porcentaje es la mayoría, ni el punto de corte de las Ct, ni en cada caso particular como identificar si un positivo pertenece a la mayoría no infecciosa o a la minoría infecciosa. Por tanto, a nivel particular, es mejor ser lo más cauto posible y no arriesgarnos a comprobar de primera mano si una persona positiva con Ct alta es infecciosa o no. Es probable que no lo sea, pero no sabemos cuál es esa probabilidad ni si un caso concreto entra dentro de una categoría o de otra.